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人身意外伤害险中所附的《伤残程度与给付比例表》在保险纠纷中应如何适用?

2018/10/31 14:10:04

案例:2008年6月,某保险公司与张某所在单位签订了团体人身意外伤害保险单,被保险人为包括王某在内的50名工作人员,每个被保险人的保险金额为8万元。保险条款约定,保险期间被保险人身故和伤残,保险人按保险金额给付身故保险金和残疾保险金。 2008年10月,张某发生工伤。经法医鉴定,张某之伤构成九级残疾。张某向保险公司提出理赔申请,保险公司以张某的伤残等级与保险合同中约定的残疾程度不符为由拒赔。张某诉至法院,要求保险公司支付保险金额残疾赔偿金人民币95890.5元。


法院判决:保险公司按照保险合同约定支付保险金8万元。


争议焦点:保险公司能否依据《伤残程度与给付比例表》拒赔保险金。


法条链接:《保险法》第十七条规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明,该条款不产生效力。


律师点评:人身意外伤害险所附的《伤残程度与给付比例表》的主要内容为:保险公司按照被保险人的伤残等级(七级以上)给付保险金。该表减轻了保险公司的赔偿责任,属于责任免除条款,保险公司对此应履行提示和明确说明义务,本案中,保险公司未提交证据证明其向投保人履行了对于《伤残程度与给付比例表》的明确说明义务,故该表对被保险人不产生法律效力。此外,近日保监会下发保监发〔2013〕46号通知,要求“在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例,保险公司应科学划分伤残程度,公平设定保险金给付比例”。该通知体现了对投保人和被保险人利益的保护,有利于保险业的健康发展。据此,保险公司应对《伤残程度与给付比例表》残疾标准进行修订和完善,以与相关法律规定及标准相衔接。

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